Medische anamnese Waarom is een gezondheidsvragenlijst belangrijk voor uw tandarts en mondhygiënist? • Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik. • Als u ziek bent of medicijnen gebruikt kan dit een beperking zijn voor de tandheelkundige behandeling of een aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is belangrijk dat uw tandarts hier rekening mee houdt. Informeer uw tandarts altijd als er iets is gewijzigd in uw gezondheid of uw medicijngebruik. Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld. Neem bij elk bezoek aan uw tandarts een recent medicatieoverzicht mee. U kunt een recent overzicht aan uw apotheker vragen. Naam E-mailadres Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? neeja Zo ja, welke? Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist? neeja Zo ja, waarvoor? Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt? neeja Zo ja, welke ziekte? Bent u ergens allergisch voor? neeja Zo ja, waarvoor? Heeft u een hartinfarct gehad? neeja Zo ja, wanneer? Heeft u last van hartkloppingen? neeja Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? neeja Zo ja, wat is uw wat is uw bloeddruk? onderdruk/bovendruk Heeft u pijn op de borst bij inspanning? neeja Heeft u last van gezwollen enkels/voeten? neeja Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? neeja Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep? neeja Heeft u een aangeboren hartafwijking? neeja Hebt u wel eens een endocarditis doorgemaakt? neeja Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator? neeja Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? neeja Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? neeja Heeft u last van hyperventileren? neeja Heeft u epilepsie, vallende ziekte? neeja Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? neeja Heeft last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? neeja Heeft u suikerziekte? neeja Zo ja, gebruikt u insuline? Heeft u bloedarmoede? neeja Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie? neeja Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)? neeja Heeft u momenteel een (andere) besmettelijke ziekte? Zo ja, welke?. (Koortslip, HIV+, enz.) U mag dit uiteraard ook tijdens de intake mondeling toelichten. neeja Heeft u een nierziekte? neeja Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? neeja Heeft u chronische maagdarmklachten? neeja Heeft u een aandoening van de schildklier? neeja Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? neeja Bent u bestraald voor ander lichaamsdeel? neeja Rookt u? neeja Zo ja, hoeveel per dag? Gebruikt u alcohol? neeja Zo ja, hoeveel glazen per week? Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? neeja Zo ja, welke? Vrouwen: bent u zwanger? neeja Vrouwen: geeft u borstvoeding? neeja Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd? neeja Zo ja, welke? U mag dit uiteraard ook tijdens de intake mondeling toelichten. Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab)? neeja Zo ja, welke Gebruikt u medicijnen? neeja Zo ja, welke? Bent u allergisch voor geneesmiddelen of medische materialen? neeja Zo ja, welke? Zijn er de laatste 12 maanden r6ntgenfoto's gemaakt van uw gebit? neeja Wie is uw huisarts (en/of naam huisartspraktijk)? Eventuele overige opmerkingen (optioneel)
